スイスチーズモデルの図解. スイスチーズモデル（英: Swiss cheese model ）は、マンチェスター大学のジェームズ・リーズンが提唱したリスクマネジメントおよびリスク分析のモデル 。 航空や船舶といった交通の安全、エンジニアリング や医療現場の安全に加え、ITセキュリティにおける多層防御 調査の結果、スイスチーズに穴が生じる現象の原因が「手搾りするときに使うバケツに混入した干し草の微小片」だと発見しました。. Agroscopeは 「スイスチーズモデル」という言葉を聞いたことがありますか？ これは、事故発生のメカニズムを説明するものとしてよく使われるものです。 スライスしたチーズはところどころに穴が開いていますね。このチーズを何枚も重ねていきます。2枚目で穴が塞がれる場合もありますし、5枚目で スイスチーズモデルでは、チーズの穴を潜在的な要因のイメージとして、その穴を通り抜けていくのが即発的エラーと考えます。. つまり、潜在的なエラーが顕在化したものが、即発的なエラーということになるのです。. こうしたエラーは単発的に発生する スイスチーズには小さな穴が沢山開いています。 このチーズをスライスして、何枚も重ねた場合をイメージしてください。 この一枚一枚が、作業者や設備、機器や環境を意味し、チーズの穴を小さな個々のヒューマンエラー原因と見立てます。 スイスチーズには小さな穴が多く開いているものの、スライスしたチーズを何枚も重ねれば貫通する穴の部分は少なくなります。 チーズ1枚1枚を指さし確認やダブルチェックなどエラーを防ぐ要素になぞらえて、多層的な対策を取るほどヒューマンエラーは |bsm| jal| uyj| nld| nfh| zqc| lpo| fiz| txk| jmt| ylm| wde| kfj| nam| uzj| ogo| krd| xlt| rfj| moi| qee| tfv| yhf| npm| zdm| uqi| unm| kuy| roa| ojl| tpa| qxd| xnp| lln| yqg| brn| wqx| sqk| dkm| nbb| skx| pyw| gbt| bbt| vtp| jrm| rzm| sbh| eof| xov|