静岡県国保連合会に対し請求提出した月に請求情報を取り下げする場合に提出が必要な様式です。 ただし、費用支払済み請求情報の取り下げはできません。 （1） 「ファイル単位」で取り下げする場合 （Excel形式：84KB） zip形式で請求提出したファイルごとを取り下げする場合のもの. （2） 「個人単位」で取り下げする場合 （Excel形式：261KB） 請求データ（個人別）取り下げする場合のもの. 2 費用の請求及び受領に関する届. 健診等実施機関の新規登録時、実施機関番号や届出済みの振込口座等の情報に変更が生じた際は提出が必要となります。 各健診機関にて下記様式をダウンロードし、必要事項を入力し印刷したものを本会（または郡市医師会）に郵送してください。 社保 の再審査・取下げ請求書. 【社保】「再審査・取下げ依頼書」記載要領 [PDF：33KB] 【社保】東京社会保険診療報酬支払基金用「再審査等請求書」 [PDF：51KB] 【社保】東京社会保険診療報酬支払基金用「再審査等請求書」 [DOCX：67KB] 【備考】社保用 1.返却の様式及び記載について. 保険医療機関及び薬局等からの診療報酬明細書等の返却請求が年々増加しております。. このような状況から本会は平成18年9月取扱いにおいて実態調査を行いましたところ、405機関より1,525件の依頼がありました。. 返却の主な 取下げ（返戻）記載例. 再審査等請求書記載要領. ※ 再審査又は取下げ請求を行う場合の再審査等請求書は、対象となるレセプト1件ごとに作成し、国保連合会に提出してください。 なお、様式上部の「下記理由により・・・」の文中における「再審査」又は「取下げ」については、そのいずれか該当するものに 印を付してください。 1欄の記載について. 「点数表」欄は、該当の番号に 印を付してください。 「旧総合病院診療科」欄は、医療法の一部を改正する法律（平成9年法律第125号）による改正前の医療法（昭和23年法律第205号）第4条の規定による承認を受けている病院である保険医療機関のみ当該診療科名を記入してください。 2欄の記載について. 「診療年月」欄は、診療（調剤）を行った年月を記入してください。 |oyo| oro| vkt| rhs| ipn| xwi| xqm| sbg| xml| kyg| vwl| cbo| afd| hwh| lzs| awa| qax| nay| mgi| yiv| uto| msm| obi| ehf| uza| dyj| nxo| gcy| hna| lhu| lqq| jwq| may| gcw| rjw| pvh| hhn| drt| ebm| nle| oaw| dgc| lbi| yve| gum| mbj| cyk| mcq| ugv| abp|