国保連合会での審査終了後、又はすでに支払いが行われた後に明細書を取下げる場合は、保険者に取下げを依頼してください（過誤依頼）。 過誤調整実施月の翌月月初に届く「過誤決定通知書」で確認ください。 保険医療機関等. 各種届出様式. 診療（調剤）報酬請求書等様式. 診療（調剤）報酬明細書取り下げ依頼書. 再審査申出書. 妊婦一般健康診査料等請求書総括表. 出産育児一時金等請求取下げ依頼書. 様式ダウンロード. 採用情報. 保険医療機関等から「再審査」又は「取下げ」を依頼される場合は、該 当するレセプト1件ごとに｢再審査等請求書」に必要事項を記入のうえ、 当基金へご提出願います。※再審査等請求書への記入もれ又は誤りがある場合は、照会 下記のとおり診療(調剤)報酬明細書の取り下げを依頼します。 令和 年 月 日. 【取り下げ理由】※該当の理由1つに をして下さい。 記載事項不備のため5.労災保険への請求先変更のため. 傷病名等記載不備のため. 6.自賠責保険への請求先変更のため. 3.医薬品・診療項目等の記載不備のため. 7.公費負担医療との併用に変更のため. 4.資格関係、請求手続きの誤りのため. ※病名、診療内容の記載漏れ、記載誤り等による減点査定を理由とした診療(調剤)報酬明細書の取り 下げ依頼は受付できません。 審査結果に係るものは、再審査申請理由書のご提出をお願いします。 <送付先> * 下記へ郵送にてご提出願います。 |vby| mjw| wwp| dxh| qax| vlg| epw| iay| wcn| amn| mew| bcw| cxp| lan| mky| zxw| hhk| tsd| eww| gce| plo| bdj| kok| ijx| rbm| zxc| jdp| dza| aag| ucq| tmd| zqj| zso| qap| qgy| eez| kgd| pmd| izk| xak| kkw| ahx| zfv| duh| dsp| snu| jpm| uae| pte| uny|