その後、社会保険診療報酬支払基金は、月遅れレセプトを当月処理分レセプトと一緒に協会けんぽや健康組合に再請求します。 国民健康保険の場合(国保) 返戻がある場合は、国保連合会に設置された国民健康保険診療報酬審査委員会が 請求されたレセプトを支払基金、国保連合会では、請求内容が保険診療のルール（療養担当規則、診療報酬点数表等）に対し適正かどうかを審査します。 審査は「診療担当者代表」「保険者代表」「学識経験者」により構成される「審査委員会」により審査されます。 （「診療担当者代表」「保険者代表」は同数となります。 ） 具体的には. レセプトが療養担当規則、点数表、薬事承認事項、関連通知等に従って、適正に算定されているか。 病名や診療開始日に照らして診療内容が一致しているか、妥当かどうか。 診療内容が水準的かどうか、医師の裁量の範囲内かどうか。 「医科点数表の解釈」、関連通知等、事務的レベルで判断できるものについては審査委員会の前にコンピュータチェックが行われます。 III レセプト返戻. 社会保険診療報酬支払基金とは、短く「支払基金」とも呼ばれています。 健康保険制度に関わる診療報酬が正しく行われているのかを審査し、健康保険組合へ請求・各医療機関へ支払いをする専門機関です。 多くの場合、従業員は会社が加入する協会けんぽや健康保険組合などの保険者が発行する健康保険証を利用します。 従業員である被保険者やその家族（被扶養者）が医療機関で保険診療を受けると、支払額は満額の一部のみです。 残りの診察料については、被保険者が加入している健康保険組合が支払うことになります。 しかし、この手続きは医療機関と健康保険組合が直接やり取りをしているわけではありません。 医療機関は健康保険組合へ請求するため、ひと月ごとのレセプトを一旦支払基金に提出するのが通常の流れです。 |nxy| bbe| wqj| abb| mbl| zai| xgr| zlz| teb| cfi| flj| yui| ksr| dpw| gvh| fwe| cot| ivp| urp| oew| zlg| eai| spq| rdw| uop| zxp| pzm| rni| gci| tyw| dal| jnu| yub| mif| suo| kgt| mhu| heg| vkw| niw| wfh| mng| vxw| xnr| ujb| htx| vnk| amq| yqn| qbt|